汇天然健康生活俱乐部（GOFO FAMILY）

俱乐部会员申请表

会员卡号：□□□□□□□□□□□（入会会员的手机号码或家庭电话即为会员卡号）

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姓    名：                          性    别： □ 男     □ 女
 
联系电话：                          电子邮箱：                               

有效身份证件号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□

居住地址：                                                                   

居住地址是否同邮寄地址：  □ 是  □  否 

邮寄地址：                                                                      

如果您能提供以下信息，我们将会提供更好的服务
生日：         年      月      日

居住情况：□自置（建）物业    □单位宿舍     □租住      □其他

家庭成员：       人，其中：     0-5岁   位   5-12岁   位     12-18岁   位      18-25岁   位  25-35岁   位   35-45岁   位     45岁以上   位

我们保证您的各项信息将仅用于汇天然与顾客之间的沟通，决不会被用于其他商业目的，如您需要对任何信息进行修改，删除或了解使用情况，可至商场服务台查询。

本人已仔细阅读并充分理解上述信息，自愿接受和遵守汇天然健康生活俱乐部会员章程及日后所作之修订。
签名：                         日期：

客服人员填写
确认检查过会员字迹清晰可读，并已发卡           确认已输入或核对会员信息
承办人：                                      输入/核对人：
日期：                                         日期：